sagliksal
Aktif Üye
İLK MUAYENE
Gebeliğin katileşmesinden daha sonra tercihen 5-6 haftalar ortası birinci usg muayenesi yapılır.Dış gebelik ekarte edilir ve kesenin uterus (rahim ortasındaki ) yeri ve konumu belirlenir.7-8. Haftalar ortası bebeğin kalp atışları dinlenir ve hanımın fizik muayenesi yapılır.Bu denetimde gebeliğin müddeti hesaplanabilr ve doğum vakti mümkün olan en yanlışsız biçimde varsayım edilebilir:
Gebeliğin birinci muayenesi çok ayrıntılıdır.
1-Son adet tarihi kaydedilir.
2-Kilo,boy ve kan basıncı ölçümü kaydedilir.
3-Kan testlerinde evvela kan kümesi ve Rh durumu , tam kan sayımı,açlık kan şekeri,karaciğer ve böbrek fonsiyon testleri istenmelidir.
4-Ttiroid fonsksiyon bedelleri rutin olarak bakılmalıdır.
5-Serolojik testler için VDRL,HbsAg,AntiHIV,AntiHCV istenmelidir.
6-Anti Rubella IgM ve IgG yapılmalıdır.
7-Toxoplasma ve Sitomegalavirüs[CMV] ülkemiz üzere yüksek riskli popülasyonlarda bakılmalıdır.
8-İdrar testleri :idrar örneği tahlil ve kültür için alınır .piyelonefrit,preterm doğum ve düşük doğum tartısı üzere önemli komplikasyonlar için risk faktörü olması niçiniyle asemptomatik bakteiürinin erken tanısı kıymetlidir.
9-Pap smear testi: Son 1 yıl içerisinde elbette sonuçlanmış Pap smear testi yoksa rahim ağzı kanseri için serviksten örnek alınır.
DEMİR
Gebelikte demir muhtaçlığı artmaktadır. Birinci trimesterde Hb dL olan hamilelere en az 30 mg oral elementer demir takviyesi başlanmalıdır. Tedavi başlangıcından bir ay daha sonra Hb düşük seyrediyorsa ferritin istenmelidir. Demir emilimi doz arttıkça azalır. Bu niçinle günlük demir dayanağının 2 yahut 3 doza bölünmesi tavsiye edilir. Derin anemi saptanan hamilelerde intravenöz demir tedavisi verilebilir. İntravenöz demir tedavisinin önemli yan tesir olmaksızın oral takviyeye göre daha süratli ve daha tesirli olarak demir depolarını doldurduğu gösterilmiştir.Ancak çok demir dayanağının sıkıntısız olmadığı unutulmamalıdır. Ülkemizde anemik olsun olmasın tüm hamilelere 15. haftadan itibaren 60mg elementer demir dayanağı başlanması önerilmektedir.
TİROİD
Tiroid işlevlerinin kıymetlendirilmesi erken gebelik devrinde pek değerlidir. Bilhassa birinci aylarda, anniçin fetüse plasenta yoluyla taşınan tiroid hormonunun beyin gelişmeninde değeri büyüktür. Bunun yanı sıra tiroid anormalliklerinin, spontan abortus, gestasyonel hipertansiyon (preeklampsi, eklampsi, gebelikte indüklenen hipertansiyon) ve buna bağlı düşük doğum yüklü infant, plasenta dekolmanı ve preterm doğum riskini arttırdığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Birinci trimtester ve gebelik öncesi için TSH düzeyinin < 2.5 µU/mL; ikinci ve üçüncü trimesterler için TSH düzeyinin < 3 mU/mL olması istenir.TSH 6-8 hafta aralıklarla takip edilir.
RH UYUŞMAZLIĞI
Gebenin kan kümesi Rh negatif ise kanda Rh faktör antikorları (indirekt Coombs) bakılmalıdır. Gebeliğin birinci devirlerinden itibaren Rh uygunsuzluğuna bağlı maternal duyarlılaşmayı önlemek için (yeterli delil olmamakla birlikte) her vaginal kanama epizodundan daha sonra ve amniosentez yahut koryon villus örneklemesinden daha sonra Rh(D) immonglobülini yapılmaktadır. Kanaması olmayan hamilelerde ise 28. haftada profilaktik olarak yapılır.Rh uygunsuzluğunun sırf gebelik sonunda tedavisi çoklukla etkisizdir, çünkü hassaslaşma doğum öncesinde başlamaktadır. Bu niçinle 28. haftada tüm Rh-negatif ve duyarlılaşması olmadığı bilinen (indirekt coombs testi negatif olan) hamile bayanlara Rh0(D) immün globülini yapılmaktadır. Standart doz 300 μg kas içine yapılır. Tıpkı doz doğumu takiben 72 saat ortasında yinelanır. Fakat günümüzde Rh negatif hamilelerde annenin venöz kanında fetal Rh bakılabilmektedir. Fetal Rh negatif olduğu takdirde anti-D uygulamalarına gerek kalmamaktadır. Fetal Rh tayini toplumsal güvenlik kurumlarınca karşılanmamakta olup ,özel genetik laboratuarlarında yaptırabilmektedirler.
11-13 Hafta Muayenesi
Bu muayene 11 ile 13+6 haftalar içindeki taramaları kapsamaktadır. çoğunlukla transabdominal ultrasonografi ile uygulanır. Ayrıntılı inceleme gerektiren durumlarda ve abdominal net imaj alınamıyorsa transvaginal USG gerekebilir. Son adetini hatırlayamayan, adetleri sistemsiz olan yahut emzirirken hamile kalan bayanların gebelik mühletinin ve kestirimi doğum tarihinin hesaplanması için uygun bir periyottur. Bu haftalardaki taramayla, anöploidiler (Down Sendromu vb.) ve öbür kromozomal anormalliklerinin riskinin kıymetlendirilmesi, bu haftada fetusta bulunabilecek yapısal anormalliklerin ve belirti vermeyen gebelik kayıplarının teşhisi ve ikiz gebeliklerin saptanması, şayet ikiz gebelik mevcutsa plasental özelliklerinin (monokoryonik/dikoryonik) kıymetlendirilmesi amaçlanır. Anöploidiler perinatal mevtin ve engelli çocukluğun ana sebeplerindendir. Ense saydamlığı (NT) ölçümü, anne karnındaki bebeğin ense kısmında cilt-ciltaltı aralığındaki sıvı birikiminin ultrasonla ölçülmesidir. Bu sıvı her bebekte haftasıyla uyumlu olarak aşikâr bir hududa kadar olağandır. NT 11-13+6 haftalar ortası (CRL (fetal baş-popo mesafesi) 45mm ile 84mm içinde) ölçülür. NT ölçümünün yükseldiği durumlarda, hem kromozomal birebir vakitte yapısal bozukluk ihtimali artmaktadır. Trizomi 21’li fetusların %75’inde birinci trimesterde NT artmıştır. Artmış NT, Down Sendromlu olguların yanı sıra majör kalp anomalileri, fetal enfeksiyonların (mesela TORCH grubu) ve bir hayli ender genetik sendromun belirlenmesinde kıymetli rol oynar .Anne yaşı, sonografik ölçüm ve sonografik ölçümle bununla birlikte hamilenin kanında bakılan biyokimyasal parametrelerin kombinasyonu ile birinci trimester kombine taraması (11-14 hafta taraması, ikili st ya da ense kalınlığı testi olarak da bilinir) oluşturulur ve bu taramayla kromozomal defektlerin yakalanma oranı %85-90 civarındadır.46 Biyokimyasal kıymetlendirme için ultrason günü içerisinde annenin serumunda hür beta-hCG ve PAPP-A konsantrasyonlarına bakılır. Trizomi 21 taşıyan hamilelerin serumunda özgür beta-hCG kıymeti olağana göre artmış (yaklaşık 2 MoM) ve PAPP-A bedeli (yaklaşık 0.5 MoM) olağana bakılırsa azalmıştır. Test kararında Trizomi 21 riski 1:250 ve üzerinde çıktığında anne adayına kesin teşhis için koryon villus örneklemesi yahut amniosentez önerilir. Koryon villus örneklemesi (CVS) 10-12. gestasyon haftalarında, amniosentez 15. gestasyon haftasından daha sonra yapılır. Trizomi 21 olgularının %60-70’inde burun kemiği yoktur. Ultrason ile burun kemiği varlığının yahut yokluğunun tespit edilmesi testin hassaslığını %95’in üzerine çıkarır.
bir daha bu haftalar içinde perinataloji alanında uzman tabiplerce doppler ultrasonografi ile trikuspit kapak akım paterni ve ductus venosus akımı Trizomi 21 riski için, uterin arter pulsatilite indeksi preeklampsi riskini belirlemek için bakılabilir.
Son senelerdaki en değerli gelişmelerden birisi de maternal plazmada dolaşan fetal DNA varlığının keşfi olmuştur. Sonuç olarak saptanmasında ve değerlendirilmesindeki zorlukların aşılmasıyla, maliyeti çabucak hemen yüksek bulunmasına karşın noninvaziv prenatal teşhiste kullanılması mümkün hale gelmiştir . Lakin fetal DNA testi tanısal bir test değil bir tarama testidir. Sonuçlar risk açısından verilmiştir. Laboratuvarların birçok her kromozom için düşük yahut yüksek riskli olarak raporlar. Olumlu yahut yüksek riskli bir fetal DNA kararı invaziv testlerle (koryon villüs biyopsisi ve amniyosentez) doğrulanmalıdır . Negatif yahut düşük riskli bir fetal DNA kararı fetüsün araştırılan Trizomiden etkilenme ihtimalinin düşük olduğu konusunda inanç vericidir.
16-18 Hafta Muayenesi
İlk trimester kombine taramasını kaçırmış anne adaylarına 16-18 haftalar içinde dörtlü test (quadrupl test) önerilir. Son çalışmaların ışığında üçlü testte bakılan hormonlara İnhibin-A seviyeleri eklenmesi ile dörtlü test bakılarak teşhis hassaslığının %80’e arttığı gösterilmiştir. Dörtlü testin yapılamadığı merkezlerde birinci trimester kombine taraması da yapılamamışsa üçlü test (tripl test) yapılır. Hamileden alınan kanda hCG, uE3 ve AFP hormonları ölçülür. Sonuçlar, anne adayının yaşı ve ölçüm haftası ile birlikte tahlil edilir ve Trizomi 21, Trizomi 18 ve Nöral Tüp Defekti (NTD) için riskler başka farklı saptanır. Down Sendromu’nda uE3 ve AFP gebelik haftasına nazaran olması gerekenden düşük, hCG ise olması gerekenden yüksektir. Üçlü test ile Trizomi 21 %65-70 doğruluk bedeli ile saptanabilmektedir .Bebek hareketleri daha evvel doğum yapmış bayanlarda bu haftalardan itibaren hissedilebilir.
18-23 Hafta Muayenesi
Ultrasonografi ile detaylı taramalar -2./3.Düzey USG
Bu haftalar fetusun hem Trizomiler için tıpkı vakitte öbür organ patolojileri için ultrasonografi ile detaylı olarak değerlendirildiği devirdir. 2. Seviye Kıymetlendirme olarak isimlendirilen bu taramayı perinataloji alanında deneyimli doktorlar yapmalıdır. Taramada saptanan anomaliler anne adayının daha evvelki testlerinde elde edilmiş olan risk oranını değişik derecelerde arttırırlar. Bu anomaliler beyin, yüz, kalp, böbrekler, bağırsaklar, kol ve bacak kemikleri, lisan ve kulak üzere farklı alanları içeren geniş bir spektrumda incelenirler. 18-20 haftalar ortası ultrasonografi ile nöral tüp defektlerinin %96’sının saptanabildiği ve USG’nin AFP bakılmasına üstün olduğu gösterilmiştir. Fetal kalbin değerlendirilmesinde değerli olan fetal ekokardiyografinin ise detaylı ultrasonografi devrinde tüm hamilelere yapılmasını çabucak hemen uzmanlaşmış işçi ve maliyet-etkin olmaması önlemektedir .Ancak evvelki bebeğinde doğumsal kalp hastalığı bulunan, pregestasyonel diyabetik, lupusu (anti Rho/La pozitif) olan, gebelikte Rubella infeksiyonu geçiren, kalp hastalığı olan yahut antikonvulsan ilaç kullanan annelerin bebekleri kalp anomalileri için risk altında olup Fetal Ekokardiyografi ile ileri kıymetlendirme yapılması gerekir. Günümüzde 3-boyutlu (üç boyutlu) ve 4-boyutlu (4D) ultrasonografiyle anomalili ya da anomali kuşkusu olan fetuslar hakkında detaylı kıymetlendirme yapılabilmektedir. Başta yüz anomalilerinin tanısı, nöral tüp defektlerinin ve iskelet malformasyonlarının kıymetlendirilmesi olmak üzere kalp ve beyin yapısı hakkında ek bilgi sağlamaktadırlar
Ancak ikili, en deneyimli ve en gelişmiş aygıtı kullanan uzmanların dahi doğumsal kusurları %70-80 oranında tanıyabilecekleri bilgisi verilmelidir
Erken Doğum Taraması
Erken doğum risk altında olan hamilelerin saptanması değerli obstetrik sorunlardan birisidir. Lakin etyolojisindeki faktörlerle bağı karmaşıktır ve yaygın kullanılan emniyetli prediktörleri çabucak hemen yoktur. Risk faktörü (düşük sosyoekonomik statü, 35 yaş, düşük beden kitle indeksi, hikayede servikal biyopsi, myomektomi, 2. trimester düşük, servikal serklaj(rahim ağzına dikiş atılması), erken doğum olması, gerilim, sigara, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, üriner sistem enfeksiyonları, periodontal hastalık(diş eti hastalıkları) >12 hafta vaginal kanama, travma, myomlar, polihidroamnios(amnion sıvısının fazla olması), çoğul gebelik vs.) saptanan hamilelere 16-20 haftalardan itibaren erken doğum ile ilgili bilgilendirilmelidir.15 Detaylı USG sırasında transvaginal olarak serviks uzunluğunun ölçülmesi 34 hafta öncesi erken doğum riskinin belirlenmesinde pek yardımcıdır. Servikal uzunluğun 25mm’den kısa olması yahut servikal hunileşme erken doğum için riskin arttığını göstermektedir. Bebek hareketleri birinci gebelikte 19-20. haftalarda hissedilir. Detaylı ultrasonografik taramadan daha sonra hamile ile 28. haftada görüşülmesi planlanır. Bu haftaya kadar bebek hareketlerinin ve kan basıncının takibi önerilir.
Preeklampsi Teşhis ve Yönetimi
Gebeler 20 haftadan itibaren el, ayak yahut yüz, bilhassa de göz etrafında ödem, ani kilo artışı (haftada 1 kg ve üzerinde), bulantı yahut kusma, mide, sırt ve/veya omuz ağrısı, baş ağrısı, ışığa hassasiyet yahut bulanık görme üzere değişiklikler, nefes darlığı, anksiyete artışı üzere semptomlar için uyarılmalıdır. Bu semptomlar olağan gebeliğin zararsız yan tesirleri olabileceği üzere preeklampsiyi de işaret edebilir. Gebelikte 20. haftadan daha sonra ortaya çıkan ve manalı proteinürinin eşlik ettiği hipertansif durum preeklampsi olarak isimlendirilmektedir. Hipertansiyon klasik olarak kan basıncının 6 saat ortayla 2 defa 140/90mmHg ve üzerinde ölçülmesidir. Bu preeklampsi gelişmeninin en değerli belirleyicilerinden birisidir. Lakin gebelikte diyastolik kan basıncında 15mmHg ve üzerinde, sistolik kan basıncında 30mmHg ve üzerinde yükselmeye dikkat edilmesi gerekir ve preeklampsi gelişimi açısından yakın takibi gereklidir. Ailesinde preeklampsi hikayesi bulunan, evvelki gebeliğinde preeklampsi geçiren, 40 yaş üzeri yahut 18 yaşın altındaki, gebelik evvelki yüksek tansiyonu olan, gebelik öncesi yahut sırasında diyabeti olan, IVF ile hamile kalmış, çoğul gebelik sahibi, obez (BMI >30), gebelikleri içinde uzun vakit geçmiş, Lupus yahut başka otoimmun bozuklukları olan, polikistik over sendromlu, orak hücreli anemisi olan hamilelerin preeklampsi için dikkatli takibi gerekmektedir. Preeklampsi saptanan tüm hamilelerin hastaneye yönlendirilmesi gereklidir.Fetal monitorizasyon bu iki kümedeki hamilelere 2 hafta aralıklarla fetal gelişim ve amniotik sıvı volümü değerlendirmesi için ultrason ve umblikal arter doppler velosimetri; haftalık kardiyotokografi ile yapılmalıdır.
GEBELİKTE DİYABET TARAMASI VE YÖNTEMİ
Gestasyonel diyabet (GDM), “gebelik sırasında rastgele bir derecede glukoz intoleransının ortaya çıkması yahut birinci sefer tanınması” olarak tanımlanmış yaygın bir gebelik komplikasyonudur.61 GDM gebeliklerin yaklaşık %7’sinde görülmekte, lakin son senelerda artan obezite insidansı niçiniyle hamilelerde de daha sık karşılaşılmaktadır.Maternal plazma glukoz düzeylerindeki artış; artmış doğum kilosu (>90. Persantil), primer sezaryen doğum, klinik neonatal hipoglisemi, prematüre doğum, omuz takılması ya da doğum faydalanması, neonatal ağır bakım gereksinimi, hiperbilirubinemi ve preeklampsi ile ilişkilendirilmektedir.Gestasyonel diyabet taraması 24-28. haftalar içinde yapılmaktadır. GDM teşhis kriterleri ile ilgili kesin bir konsensus olmamakla birlikte taramada 50-gr 1 saatlik glukoz taraması (1. saat hudut kıymeti: 140 mg/ dl) kullanılmaktadır. Teşhis için ise :
100 gr oral glukoz tolerans testi (OGTT) :
açlık kıymeti 95 mg/dl,
1. saat kıymeti 180 mg/dl,
2. saat pahası 155 mg/dl,
3. saat bedeli 140 mg/dl) veya
75gr OGTT
Açlık kan şekeri dl,
1.saat bedeli dl
2.saat pahasıdl kullanılır.
Tanı testleri, en az 3 gün mühletle kalori ve fizikî aktivite kısıtlaması yapılmaksızın beslenmeyi takiben 8-14 saatlik açlık daha sonrası yapılır. Evvelki gebeliğinde gestasyonel diyabet, makrosomik yeni doğan (doğumda >4500gr), polihidramnios(amnion sıvı fazlalığı) ve anomali hikayesi, açıklanamayan fetal kayıp ya da yeni doğan vefatı, yakın akrabalarda diyabet öyküsü, beden kitle indeksi (BMI) > 30 kg/m2 olan hamilelere bu testler birinci trimesterde yapılmalıdır. bir daha birinci trimesterde plazma glukozu>200mg/dl üstündeki hamileler açlık glukozu (dl) yahut HbA1c (>%6.5) ile değerlendirilmelidir. Evvelki gebeliğinde GDM saptanmış hamilelere erken periyottan itibaren kendi kendine glukoz monitorizasyonu yahut 16-18 haftalar içinde OGTT önerilmeli, bu değerlendirmeleri olağan olan hamilelere ise 28. haftada OGTT yapılmalıdır.
Tarama ve teşhis testleri kararı gestasyonel diyabet saptandığında 10 kilodan fazla kilo alımının önlenmesi için bireye mahsus diyet ve kalori alımı düzenlenir ve takibe alınır. Hamile gün ortasındaki atıştırmalara karşı uyarılır. Öğünlerden daha sonra orta derecede antrenman önerilir.Dirençli hiperglisemi durumunda (açlık plazma glukozu >95 mg/dl ve 1.saat >140 mg/dl) endokrin kısmı ile görüşülerek medikal tedavi kıymetlendirilmesi yapılır.Gestasyonel diyabetli hamilelerde 32. haftadan daha sonra NST, biyofizik profil (BPP) ve bebek hareketlerinin sayımı ile fetal monitorizasyon haftalık olarak yapılır.
SON TRİMESTER MUAYENESİ
Son trimesterde bir daha sonraki muayene 32. haftada yapılmaktadır. Medikal, psikososyal halin sorgulanması ve fizik muayeneyi takiben ultrasonografi ile fetal büyüme ve amnion mayii ölçüsü denetim edilir, riskli ya da olağandışı sonuçları olan hamilelerde umblikal / uterin arter doppleri kullanılabilir. Fetal büyümenin evvelki ölçümlerle karşılaştırılması kıymetlidir.
Fetal durumun monitorizasyonunda bebek hareketlerinin anne tarafınca sayılması sıradan lakin kıymetli bir metottur. Bebek hareketleri bebeğin gün içerisinde en hareketli olduğu vakit diliminde birinci hareketi takiben oturur ya da sol yana yatmış durumda kıymetlendirilir. Beden hareketi, seğirme tekme üzere tüm hissedilebilen hareketler geçerlidir. 2 saat içerisinde en az 10 hareketin hissedilmesi gereklidir.
Non-stress test (NST)
Fetal güzellik halinin değerlendirilmesinde kliniklerde yaygın olarak kullanılmaktadır.Fetal hareketlerin azalması ya da nonreaktif NST bulguları saptanması halinde ileri kıymetlendirme için ultrasonografi, BPP, CST ve arteryel ve venöz doppler ultrason kullanılmaktadır.
Doppler ultrasonografinin placental yetmezlik ve buna bağlı erken ve geç fetal vasküler değişiklikler hakkında değerli diagnostik ve prognostik bilgi veren tamamlayıcı bir modalite olduğu bilinmelidir.70 36. haftada medikal, psikososyal halin sorgulanması ve fizik muayeneyi (kilo, kan basıncı) takiben anne adayının hemoglobin ve hematokrit kıymetleri bakılmalı, vaginal muayene ile serviks ve maternal pelvik uygunluk değerlendirilmelidir.Pelvisi olağan doğum için uygun olan hamileler haftalık fetal uygunluk halinin takibi yapılarak doğum ağrılarını bekleyebilirler.bu vakitte haftalık takip önerilir. Fetal güzellik halinin takibi için riskli hamilelerde biyofizik profil değerlidir. Biyofizik profil, ultrasonda en az 30 dakika mühletle fetal kas tonusu, fetal teneffüs hareketleri ve beden hareketlerinin kıymetlendirilmesi, amniotik mayii volumün ölçümü ve NST ile yapılmaktadır. Lakin birfazlaca doktor pratikte ultrasonografi ile amnion mayii volumü ölçümü ve NST değerlendirilmesini kâfi kabul etmektedir. Bu kıymetlendirme kısa biyofizik profil olarak isimlendirilmektedir. Fetal uygunluk halinin takibi 40 haftadan daha sonra 3 günde bir yapılmalıdır
Sonuç
Gebeliğin kalitesi, prenatal medikal bakım ve psikososyal dayanağın uyumlu planlanması ile yükseltilebilir. Her ne kadar mevcut çalışmaların sonuçları ve kılavuzların teklifleri çeşitlilik gösterse de bu gaye delile dayalı dataları hamileyle paylaşmak ve mümkün seçenekler, riskler ve sonuçlar hakkında birliktece karar vermekle başarılabilir.
Gebeliğin katileşmesinden daha sonra tercihen 5-6 haftalar ortası birinci usg muayenesi yapılır.Dış gebelik ekarte edilir ve kesenin uterus (rahim ortasındaki ) yeri ve konumu belirlenir.7-8. Haftalar ortası bebeğin kalp atışları dinlenir ve hanımın fizik muayenesi yapılır.Bu denetimde gebeliğin müddeti hesaplanabilr ve doğum vakti mümkün olan en yanlışsız biçimde varsayım edilebilir:
Gebeliğin birinci muayenesi çok ayrıntılıdır.
1-Son adet tarihi kaydedilir.
2-Kilo,boy ve kan basıncı ölçümü kaydedilir.
3-Kan testlerinde evvela kan kümesi ve Rh durumu , tam kan sayımı,açlık kan şekeri,karaciğer ve böbrek fonsiyon testleri istenmelidir.
4-Ttiroid fonsksiyon bedelleri rutin olarak bakılmalıdır.
5-Serolojik testler için VDRL,HbsAg,AntiHIV,AntiHCV istenmelidir.
6-Anti Rubella IgM ve IgG yapılmalıdır.
7-Toxoplasma ve Sitomegalavirüs[CMV] ülkemiz üzere yüksek riskli popülasyonlarda bakılmalıdır.
8-İdrar testleri :idrar örneği tahlil ve kültür için alınır .piyelonefrit,preterm doğum ve düşük doğum tartısı üzere önemli komplikasyonlar için risk faktörü olması niçiniyle asemptomatik bakteiürinin erken tanısı kıymetlidir.
9-Pap smear testi: Son 1 yıl içerisinde elbette sonuçlanmış Pap smear testi yoksa rahim ağzı kanseri için serviksten örnek alınır.
DEMİR
Gebelikte demir muhtaçlığı artmaktadır. Birinci trimesterde Hb dL olan hamilelere en az 30 mg oral elementer demir takviyesi başlanmalıdır. Tedavi başlangıcından bir ay daha sonra Hb düşük seyrediyorsa ferritin istenmelidir. Demir emilimi doz arttıkça azalır. Bu niçinle günlük demir dayanağının 2 yahut 3 doza bölünmesi tavsiye edilir. Derin anemi saptanan hamilelerde intravenöz demir tedavisi verilebilir. İntravenöz demir tedavisinin önemli yan tesir olmaksızın oral takviyeye göre daha süratli ve daha tesirli olarak demir depolarını doldurduğu gösterilmiştir.Ancak çok demir dayanağının sıkıntısız olmadığı unutulmamalıdır. Ülkemizde anemik olsun olmasın tüm hamilelere 15. haftadan itibaren 60mg elementer demir dayanağı başlanması önerilmektedir.
TİROİD
Tiroid işlevlerinin kıymetlendirilmesi erken gebelik devrinde pek değerlidir. Bilhassa birinci aylarda, anniçin fetüse plasenta yoluyla taşınan tiroid hormonunun beyin gelişmeninde değeri büyüktür. Bunun yanı sıra tiroid anormalliklerinin, spontan abortus, gestasyonel hipertansiyon (preeklampsi, eklampsi, gebelikte indüklenen hipertansiyon) ve buna bağlı düşük doğum yüklü infant, plasenta dekolmanı ve preterm doğum riskini arttırdığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Birinci trimtester ve gebelik öncesi için TSH düzeyinin < 2.5 µU/mL; ikinci ve üçüncü trimesterler için TSH düzeyinin < 3 mU/mL olması istenir.TSH 6-8 hafta aralıklarla takip edilir.
RH UYUŞMAZLIĞI
Gebenin kan kümesi Rh negatif ise kanda Rh faktör antikorları (indirekt Coombs) bakılmalıdır. Gebeliğin birinci devirlerinden itibaren Rh uygunsuzluğuna bağlı maternal duyarlılaşmayı önlemek için (yeterli delil olmamakla birlikte) her vaginal kanama epizodundan daha sonra ve amniosentez yahut koryon villus örneklemesinden daha sonra Rh(D) immonglobülini yapılmaktadır. Kanaması olmayan hamilelerde ise 28. haftada profilaktik olarak yapılır.Rh uygunsuzluğunun sırf gebelik sonunda tedavisi çoklukla etkisizdir, çünkü hassaslaşma doğum öncesinde başlamaktadır. Bu niçinle 28. haftada tüm Rh-negatif ve duyarlılaşması olmadığı bilinen (indirekt coombs testi negatif olan) hamile bayanlara Rh0(D) immün globülini yapılmaktadır. Standart doz 300 μg kas içine yapılır. Tıpkı doz doğumu takiben 72 saat ortasında yinelanır. Fakat günümüzde Rh negatif hamilelerde annenin venöz kanında fetal Rh bakılabilmektedir. Fetal Rh negatif olduğu takdirde anti-D uygulamalarına gerek kalmamaktadır. Fetal Rh tayini toplumsal güvenlik kurumlarınca karşılanmamakta olup ,özel genetik laboratuarlarında yaptırabilmektedirler.
11-13 Hafta Muayenesi
Bu muayene 11 ile 13+6 haftalar içindeki taramaları kapsamaktadır. çoğunlukla transabdominal ultrasonografi ile uygulanır. Ayrıntılı inceleme gerektiren durumlarda ve abdominal net imaj alınamıyorsa transvaginal USG gerekebilir. Son adetini hatırlayamayan, adetleri sistemsiz olan yahut emzirirken hamile kalan bayanların gebelik mühletinin ve kestirimi doğum tarihinin hesaplanması için uygun bir periyottur. Bu haftalardaki taramayla, anöploidiler (Down Sendromu vb.) ve öbür kromozomal anormalliklerinin riskinin kıymetlendirilmesi, bu haftada fetusta bulunabilecek yapısal anormalliklerin ve belirti vermeyen gebelik kayıplarının teşhisi ve ikiz gebeliklerin saptanması, şayet ikiz gebelik mevcutsa plasental özelliklerinin (monokoryonik/dikoryonik) kıymetlendirilmesi amaçlanır. Anöploidiler perinatal mevtin ve engelli çocukluğun ana sebeplerindendir. Ense saydamlığı (NT) ölçümü, anne karnındaki bebeğin ense kısmında cilt-ciltaltı aralığındaki sıvı birikiminin ultrasonla ölçülmesidir. Bu sıvı her bebekte haftasıyla uyumlu olarak aşikâr bir hududa kadar olağandır. NT 11-13+6 haftalar ortası (CRL (fetal baş-popo mesafesi) 45mm ile 84mm içinde) ölçülür. NT ölçümünün yükseldiği durumlarda, hem kromozomal birebir vakitte yapısal bozukluk ihtimali artmaktadır. Trizomi 21’li fetusların %75’inde birinci trimesterde NT artmıştır. Artmış NT, Down Sendromlu olguların yanı sıra majör kalp anomalileri, fetal enfeksiyonların (mesela TORCH grubu) ve bir hayli ender genetik sendromun belirlenmesinde kıymetli rol oynar .Anne yaşı, sonografik ölçüm ve sonografik ölçümle bununla birlikte hamilenin kanında bakılan biyokimyasal parametrelerin kombinasyonu ile birinci trimester kombine taraması (11-14 hafta taraması, ikili st ya da ense kalınlığı testi olarak da bilinir) oluşturulur ve bu taramayla kromozomal defektlerin yakalanma oranı %85-90 civarındadır.46 Biyokimyasal kıymetlendirme için ultrason günü içerisinde annenin serumunda hür beta-hCG ve PAPP-A konsantrasyonlarına bakılır. Trizomi 21 taşıyan hamilelerin serumunda özgür beta-hCG kıymeti olağana göre artmış (yaklaşık 2 MoM) ve PAPP-A bedeli (yaklaşık 0.5 MoM) olağana bakılırsa azalmıştır. Test kararında Trizomi 21 riski 1:250 ve üzerinde çıktığında anne adayına kesin teşhis için koryon villus örneklemesi yahut amniosentez önerilir. Koryon villus örneklemesi (CVS) 10-12. gestasyon haftalarında, amniosentez 15. gestasyon haftasından daha sonra yapılır. Trizomi 21 olgularının %60-70’inde burun kemiği yoktur. Ultrason ile burun kemiği varlığının yahut yokluğunun tespit edilmesi testin hassaslığını %95’in üzerine çıkarır.
bir daha bu haftalar içinde perinataloji alanında uzman tabiplerce doppler ultrasonografi ile trikuspit kapak akım paterni ve ductus venosus akımı Trizomi 21 riski için, uterin arter pulsatilite indeksi preeklampsi riskini belirlemek için bakılabilir.
Son senelerdaki en değerli gelişmelerden birisi de maternal plazmada dolaşan fetal DNA varlığının keşfi olmuştur. Sonuç olarak saptanmasında ve değerlendirilmesindeki zorlukların aşılmasıyla, maliyeti çabucak hemen yüksek bulunmasına karşın noninvaziv prenatal teşhiste kullanılması mümkün hale gelmiştir . Lakin fetal DNA testi tanısal bir test değil bir tarama testidir. Sonuçlar risk açısından verilmiştir. Laboratuvarların birçok her kromozom için düşük yahut yüksek riskli olarak raporlar. Olumlu yahut yüksek riskli bir fetal DNA kararı invaziv testlerle (koryon villüs biyopsisi ve amniyosentez) doğrulanmalıdır . Negatif yahut düşük riskli bir fetal DNA kararı fetüsün araştırılan Trizomiden etkilenme ihtimalinin düşük olduğu konusunda inanç vericidir.
16-18 Hafta Muayenesi
İlk trimester kombine taramasını kaçırmış anne adaylarına 16-18 haftalar içinde dörtlü test (quadrupl test) önerilir. Son çalışmaların ışığında üçlü testte bakılan hormonlara İnhibin-A seviyeleri eklenmesi ile dörtlü test bakılarak teşhis hassaslığının %80’e arttığı gösterilmiştir. Dörtlü testin yapılamadığı merkezlerde birinci trimester kombine taraması da yapılamamışsa üçlü test (tripl test) yapılır. Hamileden alınan kanda hCG, uE3 ve AFP hormonları ölçülür. Sonuçlar, anne adayının yaşı ve ölçüm haftası ile birlikte tahlil edilir ve Trizomi 21, Trizomi 18 ve Nöral Tüp Defekti (NTD) için riskler başka farklı saptanır. Down Sendromu’nda uE3 ve AFP gebelik haftasına nazaran olması gerekenden düşük, hCG ise olması gerekenden yüksektir. Üçlü test ile Trizomi 21 %65-70 doğruluk bedeli ile saptanabilmektedir .Bebek hareketleri daha evvel doğum yapmış bayanlarda bu haftalardan itibaren hissedilebilir.
18-23 Hafta Muayenesi
Ultrasonografi ile detaylı taramalar -2./3.Düzey USG
Bu haftalar fetusun hem Trizomiler için tıpkı vakitte öbür organ patolojileri için ultrasonografi ile detaylı olarak değerlendirildiği devirdir. 2. Seviye Kıymetlendirme olarak isimlendirilen bu taramayı perinataloji alanında deneyimli doktorlar yapmalıdır. Taramada saptanan anomaliler anne adayının daha evvelki testlerinde elde edilmiş olan risk oranını değişik derecelerde arttırırlar. Bu anomaliler beyin, yüz, kalp, böbrekler, bağırsaklar, kol ve bacak kemikleri, lisan ve kulak üzere farklı alanları içeren geniş bir spektrumda incelenirler. 18-20 haftalar ortası ultrasonografi ile nöral tüp defektlerinin %96’sının saptanabildiği ve USG’nin AFP bakılmasına üstün olduğu gösterilmiştir. Fetal kalbin değerlendirilmesinde değerli olan fetal ekokardiyografinin ise detaylı ultrasonografi devrinde tüm hamilelere yapılmasını çabucak hemen uzmanlaşmış işçi ve maliyet-etkin olmaması önlemektedir .Ancak evvelki bebeğinde doğumsal kalp hastalığı bulunan, pregestasyonel diyabetik, lupusu (anti Rho/La pozitif) olan, gebelikte Rubella infeksiyonu geçiren, kalp hastalığı olan yahut antikonvulsan ilaç kullanan annelerin bebekleri kalp anomalileri için risk altında olup Fetal Ekokardiyografi ile ileri kıymetlendirme yapılması gerekir. Günümüzde 3-boyutlu (üç boyutlu) ve 4-boyutlu (4D) ultrasonografiyle anomalili ya da anomali kuşkusu olan fetuslar hakkında detaylı kıymetlendirme yapılabilmektedir. Başta yüz anomalilerinin tanısı, nöral tüp defektlerinin ve iskelet malformasyonlarının kıymetlendirilmesi olmak üzere kalp ve beyin yapısı hakkında ek bilgi sağlamaktadırlar
Ancak ikili, en deneyimli ve en gelişmiş aygıtı kullanan uzmanların dahi doğumsal kusurları %70-80 oranında tanıyabilecekleri bilgisi verilmelidir
Erken Doğum Taraması
Erken doğum risk altında olan hamilelerin saptanması değerli obstetrik sorunlardan birisidir. Lakin etyolojisindeki faktörlerle bağı karmaşıktır ve yaygın kullanılan emniyetli prediktörleri çabucak hemen yoktur. Risk faktörü (düşük sosyoekonomik statü, 35 yaş, düşük beden kitle indeksi, hikayede servikal biyopsi, myomektomi, 2. trimester düşük, servikal serklaj(rahim ağzına dikiş atılması), erken doğum olması, gerilim, sigara, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, üriner sistem enfeksiyonları, periodontal hastalık(diş eti hastalıkları) >12 hafta vaginal kanama, travma, myomlar, polihidroamnios(amnion sıvısının fazla olması), çoğul gebelik vs.) saptanan hamilelere 16-20 haftalardan itibaren erken doğum ile ilgili bilgilendirilmelidir.15 Detaylı USG sırasında transvaginal olarak serviks uzunluğunun ölçülmesi 34 hafta öncesi erken doğum riskinin belirlenmesinde pek yardımcıdır. Servikal uzunluğun 25mm’den kısa olması yahut servikal hunileşme erken doğum için riskin arttığını göstermektedir. Bebek hareketleri birinci gebelikte 19-20. haftalarda hissedilir. Detaylı ultrasonografik taramadan daha sonra hamile ile 28. haftada görüşülmesi planlanır. Bu haftaya kadar bebek hareketlerinin ve kan basıncının takibi önerilir.
Preeklampsi Teşhis ve Yönetimi
Gebeler 20 haftadan itibaren el, ayak yahut yüz, bilhassa de göz etrafında ödem, ani kilo artışı (haftada 1 kg ve üzerinde), bulantı yahut kusma, mide, sırt ve/veya omuz ağrısı, baş ağrısı, ışığa hassasiyet yahut bulanık görme üzere değişiklikler, nefes darlığı, anksiyete artışı üzere semptomlar için uyarılmalıdır. Bu semptomlar olağan gebeliğin zararsız yan tesirleri olabileceği üzere preeklampsiyi de işaret edebilir. Gebelikte 20. haftadan daha sonra ortaya çıkan ve manalı proteinürinin eşlik ettiği hipertansif durum preeklampsi olarak isimlendirilmektedir. Hipertansiyon klasik olarak kan basıncının 6 saat ortayla 2 defa 140/90mmHg ve üzerinde ölçülmesidir. Bu preeklampsi gelişmeninin en değerli belirleyicilerinden birisidir. Lakin gebelikte diyastolik kan basıncında 15mmHg ve üzerinde, sistolik kan basıncında 30mmHg ve üzerinde yükselmeye dikkat edilmesi gerekir ve preeklampsi gelişimi açısından yakın takibi gereklidir. Ailesinde preeklampsi hikayesi bulunan, evvelki gebeliğinde preeklampsi geçiren, 40 yaş üzeri yahut 18 yaşın altındaki, gebelik evvelki yüksek tansiyonu olan, gebelik öncesi yahut sırasında diyabeti olan, IVF ile hamile kalmış, çoğul gebelik sahibi, obez (BMI >30), gebelikleri içinde uzun vakit geçmiş, Lupus yahut başka otoimmun bozuklukları olan, polikistik over sendromlu, orak hücreli anemisi olan hamilelerin preeklampsi için dikkatli takibi gerekmektedir. Preeklampsi saptanan tüm hamilelerin hastaneye yönlendirilmesi gereklidir.Fetal monitorizasyon bu iki kümedeki hamilelere 2 hafta aralıklarla fetal gelişim ve amniotik sıvı volümü değerlendirmesi için ultrason ve umblikal arter doppler velosimetri; haftalık kardiyotokografi ile yapılmalıdır.
GEBELİKTE DİYABET TARAMASI VE YÖNTEMİ
Gestasyonel diyabet (GDM), “gebelik sırasında rastgele bir derecede glukoz intoleransının ortaya çıkması yahut birinci sefer tanınması” olarak tanımlanmış yaygın bir gebelik komplikasyonudur.61 GDM gebeliklerin yaklaşık %7’sinde görülmekte, lakin son senelerda artan obezite insidansı niçiniyle hamilelerde de daha sık karşılaşılmaktadır.Maternal plazma glukoz düzeylerindeki artış; artmış doğum kilosu (>90. Persantil), primer sezaryen doğum, klinik neonatal hipoglisemi, prematüre doğum, omuz takılması ya da doğum faydalanması, neonatal ağır bakım gereksinimi, hiperbilirubinemi ve preeklampsi ile ilişkilendirilmektedir.Gestasyonel diyabet taraması 24-28. haftalar içinde yapılmaktadır. GDM teşhis kriterleri ile ilgili kesin bir konsensus olmamakla birlikte taramada 50-gr 1 saatlik glukoz taraması (1. saat hudut kıymeti: 140 mg/ dl) kullanılmaktadır. Teşhis için ise :
100 gr oral glukoz tolerans testi (OGTT) :
açlık kıymeti 95 mg/dl,
1. saat kıymeti 180 mg/dl,
2. saat pahası 155 mg/dl,
3. saat bedeli 140 mg/dl) veya
75gr OGTT
Açlık kan şekeri dl,
1.saat bedeli dl
2.saat pahasıdl kullanılır.
Tanı testleri, en az 3 gün mühletle kalori ve fizikî aktivite kısıtlaması yapılmaksızın beslenmeyi takiben 8-14 saatlik açlık daha sonrası yapılır. Evvelki gebeliğinde gestasyonel diyabet, makrosomik yeni doğan (doğumda >4500gr), polihidramnios(amnion sıvı fazlalığı) ve anomali hikayesi, açıklanamayan fetal kayıp ya da yeni doğan vefatı, yakın akrabalarda diyabet öyküsü, beden kitle indeksi (BMI) > 30 kg/m2 olan hamilelere bu testler birinci trimesterde yapılmalıdır. bir daha birinci trimesterde plazma glukozu>200mg/dl üstündeki hamileler açlık glukozu (dl) yahut HbA1c (>%6.5) ile değerlendirilmelidir. Evvelki gebeliğinde GDM saptanmış hamilelere erken periyottan itibaren kendi kendine glukoz monitorizasyonu yahut 16-18 haftalar içinde OGTT önerilmeli, bu değerlendirmeleri olağan olan hamilelere ise 28. haftada OGTT yapılmalıdır.
Tarama ve teşhis testleri kararı gestasyonel diyabet saptandığında 10 kilodan fazla kilo alımının önlenmesi için bireye mahsus diyet ve kalori alımı düzenlenir ve takibe alınır. Hamile gün ortasındaki atıştırmalara karşı uyarılır. Öğünlerden daha sonra orta derecede antrenman önerilir.Dirençli hiperglisemi durumunda (açlık plazma glukozu >95 mg/dl ve 1.saat >140 mg/dl) endokrin kısmı ile görüşülerek medikal tedavi kıymetlendirilmesi yapılır.Gestasyonel diyabetli hamilelerde 32. haftadan daha sonra NST, biyofizik profil (BPP) ve bebek hareketlerinin sayımı ile fetal monitorizasyon haftalık olarak yapılır.
SON TRİMESTER MUAYENESİ
Son trimesterde bir daha sonraki muayene 32. haftada yapılmaktadır. Medikal, psikososyal halin sorgulanması ve fizik muayeneyi takiben ultrasonografi ile fetal büyüme ve amnion mayii ölçüsü denetim edilir, riskli ya da olağandışı sonuçları olan hamilelerde umblikal / uterin arter doppleri kullanılabilir. Fetal büyümenin evvelki ölçümlerle karşılaştırılması kıymetlidir.
Fetal durumun monitorizasyonunda bebek hareketlerinin anne tarafınca sayılması sıradan lakin kıymetli bir metottur. Bebek hareketleri bebeğin gün içerisinde en hareketli olduğu vakit diliminde birinci hareketi takiben oturur ya da sol yana yatmış durumda kıymetlendirilir. Beden hareketi, seğirme tekme üzere tüm hissedilebilen hareketler geçerlidir. 2 saat içerisinde en az 10 hareketin hissedilmesi gereklidir.
Non-stress test (NST)
Fetal güzellik halinin değerlendirilmesinde kliniklerde yaygın olarak kullanılmaktadır.Fetal hareketlerin azalması ya da nonreaktif NST bulguları saptanması halinde ileri kıymetlendirme için ultrasonografi, BPP, CST ve arteryel ve venöz doppler ultrason kullanılmaktadır.
Doppler ultrasonografinin placental yetmezlik ve buna bağlı erken ve geç fetal vasküler değişiklikler hakkında değerli diagnostik ve prognostik bilgi veren tamamlayıcı bir modalite olduğu bilinmelidir.70 36. haftada medikal, psikososyal halin sorgulanması ve fizik muayeneyi (kilo, kan basıncı) takiben anne adayının hemoglobin ve hematokrit kıymetleri bakılmalı, vaginal muayene ile serviks ve maternal pelvik uygunluk değerlendirilmelidir.Pelvisi olağan doğum için uygun olan hamileler haftalık fetal uygunluk halinin takibi yapılarak doğum ağrılarını bekleyebilirler.bu vakitte haftalık takip önerilir. Fetal güzellik halinin takibi için riskli hamilelerde biyofizik profil değerlidir. Biyofizik profil, ultrasonda en az 30 dakika mühletle fetal kas tonusu, fetal teneffüs hareketleri ve beden hareketlerinin kıymetlendirilmesi, amniotik mayii volumün ölçümü ve NST ile yapılmaktadır. Lakin birfazlaca doktor pratikte ultrasonografi ile amnion mayii volumü ölçümü ve NST değerlendirilmesini kâfi kabul etmektedir. Bu kıymetlendirme kısa biyofizik profil olarak isimlendirilmektedir. Fetal uygunluk halinin takibi 40 haftadan daha sonra 3 günde bir yapılmalıdır
Sonuç
Gebeliğin kalitesi, prenatal medikal bakım ve psikososyal dayanağın uyumlu planlanması ile yükseltilebilir. Her ne kadar mevcut çalışmaların sonuçları ve kılavuzların teklifleri çeşitlilik gösterse de bu gaye delile dayalı dataları hamileyle paylaşmak ve mümkün seçenekler, riskler ve sonuçlar hakkında birliktece karar vermekle başarılabilir.